NONBOの勉強部屋

自主学習用にノートを作成。間違いがあればご指摘下さい。

スポンサーサイト

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。

前立腺癌

1.risk factor
年齢、人種、遺伝、その他:性生活習慣、食事(脂肪・タンパク質の取り過ぎ)


2.前立腺の領域と発生率の違い
前立腺は、辺縁領域、移行領域、中心領域、前部線維筋性間質の4領域に分けられる。
前立腺肥大症(結節性肥大)では移行領域で高頻度に発生し、前立腺癌の発生率が大きいのも末梢領域(=辺縁領域)(70%)。


3.症状と診断
 PSAの上昇:前立腺に何らかの作用があるとPSAが上昇する。
注)PSAは組織特異抗原であり、癌特異抗原ではない。
癌患者血清中に高濃度に検出される。
free/total PSA比は前立腺肥大症よりも前立腺癌で小さい。
complex PSAは前立腺肥大症よりも前立腺癌で大きい
具体的には、直腸診、経尿道的操作、前立腺針生検、前立腺肥大、前立腺炎、(尿閉)。
確定診断:針生検


4.治療
     内分泌療法
     手術→限局性
手術により10年以上の生存が期待できる症例が対象。
術後合併症:尿失禁、勃起障害、吻合部狭窄による尿流量低下。
     放射線治療
 小線源療法:放射性同位元素をカプセルに封入し、前立腺内に刺入。
<臨床病期分類と治療>
 1.   病期A-偶発癌:経過観察
スクリーニングなどで偶発的に発見されたもの。病期A1は経過観察、病期A2は病期Bと同じ治療法が原則的。
2.   病期B-限局癌:
原則的に根治的前立腺癌摘出術あるいは放射線療法の適応。
3.   病期C-限局浸潤癌:
前立腺周囲に留まっているが、前立腺被膜を超えているか、精巣に浸潤が認められるもの。
限局療法単独では不十分。手術療法あるいは放射線療法の前後に内分泌療法を行うことが合理的である。
4.   病期D-転移性癌:内分泌療法
全身性疾患であり、内分泌療法が基本。他科との兼ね合い。QOLの向上を図る。
再燃癌:化学療法
治療経過において抵抗性を獲得し、病変の進行がみられるもの。


<TNM分類>…pointのみ
T…原発腫瘍を認める。(TX…評価不能)
T1…顕微的病変
T2…前立腺に限局
T3…前立腺被膜を超える。
T4…精巣以外の隣接臓器に固定・浸潤する腫瘍
N…所属リンパ節転移
M…遠隔転移


<内分泌療法-作用機序->
1.ステロイド性抗アルドステロン剤:アルドステロン受容体に対する拮抗作用がある。間脳・下垂体に対するネガティブフィードバック作用を有し、LH分泌が抑制される。そのため精巣由来テストステロン分泌は抑制され、性欲・勃起機能は障害される。first choice
2.非ステロイド性抗アルドステロン剤:間脳・下垂体に対するネガティブフィードバックは無く、血清テストステロン値は正常。性欲・勃起機能は保たれる。
副作用:肝機能障害
3.LH-RHアナログ剤:LH-RHの高活性アゴニストであり、連日投与によりLH、FSHの分泌抑制が高度に生じる。性欲・勃起機能は障害される。
flare up現象;初期に血中テストステロン濃度が上がり、原発巣・転移巣が一時的に大きくなり、骨痛の増加、神経圧迫などが生じる。
4.エストロゲン:間脳・下垂体に作用し、精巣機能低下。精巣に作用し、テストステロン合成阻害。性欲・勃起機能は障害される。
副作用:心血管系の合併症
5.maximal androgen blockage (MAB):LH‐RHアナログ療法前に抗アンドロゲン療法を行う。


 
スポンサーサイト

Meckel憩室、Hirschspring病

メッケル憩室 Meckel diverticulum


Mechel憩室(突起は楔状部)


臍腸管遺残物。好発部位は回盲部


<臍腸管遺残物の型>
a.メッケル憩室と臍腸管動脈・・・最も多い
b.メッケル憩室と臍腸管遺残索状物
c.メッケル憩室と臍腸管瘻
d.臍腸管嚢腫
e.遺残索状態


<症状>
腸閉塞(20%) ⇒嘔吐、(腹痛)
消化性潰瘍(33%) ⇒下血、(∵楔状部異所性胃粘膜から胃酸分泌)
憩室炎(57%) ⇒腹痛、消化管穿孔
fig.楔状部異所性胃粘膜異所性胃粘膜


<術前診断>
限られた症例のみ。
下血例では、異所性胃粘膜に対して99mTc‐pertechnatateが集積するため、アイソトープによる検査が有効である。
しかし、他の多くの症例では、術前に憩室を確認できる場合は少ない。
また、消化管穿孔がある場合には、画像でfree airが確認される。
99mTcシンチ所見


<術式>
1.楔状切除
2.腸部分切除・・・憩室が大きい場合




Hirschsprings病 


先天性巨大結腸症。以前は結腸の巨大化した部位が原発素だと思われていたが、Hirschpringsにより、その先の狭窄部に原因があることが示された。
先天的に結腸の一部或は全体にAuerbach神経叢の欠損しているため。
Auerbach神経叢は腸管の弛緩を制御しているため、この欠損により病巣部全体に狭窄がみられる。
約80%例ではS状結腸の狭窄が認められる。結腸全体でAuerbach神経叢を欠損している場合は結腸全体が狭窄している(全結腸無神経症)。


<症状>
腸閉塞一般に認められる三症状。すなわち、
1.腹部膨満、2.嘔吐、3.便秘
*便秘;胎便排泄遅延(24時間以上)


<診断>
1.腹部単純X-P :仙骨前に直腸ガス欠如
2.注腸造影:バリウム、ガストログラフィン
3.肛門内圧検査:直腸肛門反射をみる。正常なら伸展刺激により内肛門括約筋が弛緩(陽性)。
4.腸管粘膜組織化学:Acetylcholinestarateで染色。神経線維増生を反映して茶色に染まる。


<術式>
Swenson手術
Duchamel手術
Soave手術

脳腫瘍各論(4)神経膠腫

神経膠腫 glioma
神経上皮性腫瘍の大部分がグリアとその母細胞に由来し、腫瘍の発生母地により、大きく4分類される。これらは、1.星状膠細胞(astroglia or astrocyte)、2.稀突起膠細胞(oligodendroglia)、3.上衣細胞ependymal cell、及び、4.これらの未分化な細胞、である。


1.星状細胞系腫瘍 astrocystic tumors
全神経膠腫の約80%を占め、大きく分化型で増殖速度の小さいびまん性星状細胞腫(diffuse astrocytoma)、分化・増殖速度が中程度の退形成性星状細胞腫(anaplastic astrocytoma)、未分化型で増殖能の高い膠芽腫(glioblastoma)の三つに分けられる。



  •  びまん性星状細胞腫 diffuse astrocytoma
    好発年齢 peak:30、Karnohan分類:Grade 2
    特徴としては、造影強調で、強調効果なし
    *毛様細胞性星細胞 pilocytic astrocytoma
    小児に発生し、好発部位は小脳半球・虫部
    画像診断:X線CTで小脳の嚢胞、造影剤で増強される充実性の腫瘤が確認される。

  • 退形成性星状細胞腫anaplastic astrocytoma
    好発年齢 peak:40~50、Karnohan分類:Grade 3
    病理学的特徴:細胞の多形成と核異型の出現、核分裂増の増加等の退形成変化。
    画像診断:CTやMRI上、astrocytoma、glioblastomaに似るが、リング状の増強効果や大きな壊死巣は見られない。

  • 膠芽腫 glioblastoma ―多形膠芽腫(- maltiform)―
    好発年齢:peak:55~60、Karnohan分類 Grade 4
    病理学的特徴:肉眼的にも顕微的にも多彩な形態像を示す。
    急速な進行、壊死、出血、血管増生・内皮細胞の増殖。
    組織学的には大小様々な円形、楕円形、不定形の密な細胞増殖が見られ、核の大小不同、核分裂像、多核・巨核など。最も高度な退形成変化を見せる(fig.1-5)。
    腫瘍内は壊死巣necrosisが存在し、その周囲に核が柵状に配列した所見(nuclear pseudopalisading)が認められる。




2.稀突起膠腫 oligodendroglioma
好発年齢は40台でpeak、Karnohan分類でGrade 2,3


<病理学的特徴>
正常脳との境界は比較的明瞭。光顕的には細胞密度の高い腫瘍だが、分裂像は少ない。
細胞のほぼ中心にある類円形の核とその周囲にが淡明な細胞質(perinuclear halo)をもつ細胞で構成されている。―目玉焼き像(fried egg appearance)、蜂の巣構造(honeycomb structure)
腫瘍細胞に退形成性変化が加わったものが退形成性乏突起膠腫 (anaplastic oligodendroglioma)。Kornohan分類でGrade 3、5年生存率約40%。


<画像診断>
単純X線CT画像石灰化、嚢胞を伴う境界不明瞭な低吸収域
MRI:T1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号、石灰化部位は無信号




3.上衣腫 ependyoma
好発年齢は15歳未満、peak:0-9、と主に小児に発生し、Karnohan分類でGrade 2-3
好発部位は第4脳室壁が最も多く、次いで側脳室、第3脳室、中脳水道。肉眼的には、境界は鮮明、軟らかく赤みを帯びた灰色の腫瘍である。
組織学的には、
血管周囲偽ロゼットperivascular pseudrossete:腫瘍細胞が血管周囲に向かって突起を伸ばす.
②ependymal rossete.
③ependymal canal.等の形成が見られる。
脳室壁やくも膜下腔に腫瘍細胞の播種を来たす

<画像診断>
単純CT:等~低吸収、造影CTで中~高度の増強効果
MRI:T1強調画像で低~等信号、T2強調画像で高信号、ガドニウムで明瞭に造影。


<鑑別を要するもの>
後頭蓋窩腫瘍:髄芽腫
テント上腫瘍:星状細胞腫、稀突起膠腫、上衣下巨大細胞性星状細胞腫.


*放射線治療の効果は小さ。原則として手術適応。




4.髄芽腫 medulloblastoma
胎児性腫瘍の代表例.好発年齢は3~14歳、peak:6-10.Karnohan分類でGrade 4.
小脳発生途上みられる外顆粒層細胞層の遺残。これが第4脳室天井の後髄帆部に残存したもの。
<病理学的特徴>
好発部位:小脳虫部に発生する赤味がかった灰色の腫瘍。周囲脳組織への浸潤傾向が強く、脳室壁やくも膜下腔へ、しばしば播種する
組織学的には細胞密度が高く、細胞核分裂像が多く認められる。腫瘍細胞は円形ないしは楕円形の核を持ち、細胞質に乏しい。
特徴的な所見として、腫瘍細胞の花環状配列(Homer-Wright型ロゼット)、壊死巣、synaptphysinが免疫組織化学的に陽性(神経細胞系への分化を表す)。

<画像診断>
単純X-P:縫合利段、指圧痕
単純CT:等~高吸収、均質な腫瘍性病変が小脳虫部から第4脳室を占拠。出血や石灰化がある場合は不均一。
MRI:矢状断像で腫瘍と第4脳室、脳幹、小脳との詳細な関係を得られる。
T1強調画像で低信号、Gd-DTRA増強MRIで著明な増強効果を示す。
髄液を介した脊髄播種も確認することが大切。


<治療>
放射線全脳照射


【“脳腫瘍各論(4)神経膠腫”の続きを読む】

脳腫瘍各論.(3)神経鞘腫

神経鞘腫neurinoma,schwannoma
全脳腫瘍の約1割を占め、成人(30~60歳)に好発する。およそ90%は聴神経(第Ⅷ脳神経)に発生、次いで三叉神経(第Ⅴ脳神経)に多く発生する(神経鞘腫と聴神経鞘腫はほぼ同義)。
聴神経鞘腫は内耳孔付近に好発し、前庭神経Schwann鞘に発生し、早期から内耳道の漏斗状拡大がみられる。発生母地は前庭神経でも、症状は前庭神経症状は少なく(健側の代償機能のため)、初発症状は蝸牛神経症状(聴力障害)が主である。


<聴神経鞘腫の発育様式と症状>
解剖学的な位置関係を把握する事が理解を助ける。進行に伴い症状が拡大する。病変部の拡大により、近辺脳神経障害、第四脳室の閉塞あるいはテント切痕部での髄液通過障害による水頭症を来たす



  1. 蝸牛神経障害(第1期);難聴、耳鳴、耳閉感

  2. 顔面神経障害/三叉神経障害(第2期)

  3. 小脳症状(第2期);患側の手足の運動失調、歩行障害等

  4. 下位脳神経(第Ⅸ,Ⅹ脳神経)障害(第3期);言語障害、嚥下障害等

  5. 頭蓋内圧亢進症状(第4期)


<診断>
XP断層撮影:内耳孔の拡大(8mm以上/健側差2mm以上)
CT:単純CTで低吸収、増強CTで不規則の増強効果
MRI:T1強調画像で低信号、増強効果著明

 <小脳橋角部腫瘍の鑑別>約80%が本症であるが他に髄膜腫(約10%)、類上皮腫など。


<治療>
開頭腫瘍摘出術、γ‐ナイフ. 高齢者などに対しては、γ‐ナイフが積極的に適応される。

【“脳腫瘍各論.(3)神経鞘腫”の続きを読む】

脳腫瘍各論(2)頭蓋咽頭腫

頭蓋咽頭腫


<病理・発生>
小児で好発し、小児でみられる脳腫瘍の10%を占める(全脳腫瘍の5%)。胎生期頭蓋咽頭管の遺残より発生する良性腫瘍であり、嚢胞性*ある事が特徴。嚢胞内にはコレストリンの結晶がみられる。単純XPでは石灰化が約80%の例で認められる。
*被膜に覆われた限局性病変が肉眼的にみられる。実質性の対義。


<臨床症状>
小児例:小人症などの下垂体前葉機能障害、間脳症状が主。後者としては、第三脳室へ進展し、     閉塞性水頭症が出現することなど。
成人例:視野視力障害で発症する事が多い。不規則な両耳側半盲


<検査>



  1. 単純XP:トルコ鞍の平皿状及び石灰

  2. CT:不規則な低~等吸収域、増強効果。嚢胞は低吸収

  3. MRI:不規則な低信号。増強効果あり


 <治療>



  1. 開頭腫瘍摘出(境界が明瞭であることから、開頭全摘出により完全治癒が期待できる。)

  2. 放射線治療(残存腫瘍に対する補助的な治療。)

  3. 嚢胞内化学療法(今は少ない)

  4. 術前にはホルモン補充療法を加えるのが一般的
    例) 尿崩症→ビトレッシン、小児小人症→GH、TSH

【“脳腫瘍各論(2)頭蓋咽頭腫”の続きを読む】
次のページ

FC2Ad

まとめ

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。